símbolos en atención primaria (5): el biombo

(..) He ido esta mañana a ver a mi médico Hermógenes, que acaba de regresar a la Villa después de un largo viaje por Asia. El examen debía hacerse en ayunas; habíamos convenido encontrarnos en las primeras horas del día. Me tendí sobre un lecho luego de despojarme del manto y la túnica. Te evito detalles que te resultarían tan desagradables como a mí mismo, y la descripción del cuerpo de un hombre que envejece y se prepara a morir de una hidropesía del corazón. Digamos solamente que tosí, respiré y contuve el aliento conforme a las indicaciones de Hermógenes, alarmado a pesar suyo por el rápido progreso de la enfermedad, y pronto a descargar el peso de la culpa en el joven Lollas, que me atendió durante su ausencia. (…)”

Lo relatado por estas líneas de “Memorias de Adriano” y la secuencia de imágenes que suceden al minuto siete de este fragmento de “Amar la vida” tienen algo en común: el desnudo físico de un cuerpo, que resulta privado e individual y que aguarda sensaciones, emociones y mensajes.

Desvestirse en las cuatro paredes de la consulta puede estar aderezado de miedo, vergüenza, pudor, incertidumbre… que pueden atenuarse con palabras que guían lo que se va a explorar, la interpretación de otras formas de lenguaje y de no olvidar el vestir de la intimidad con el uso de un biombo-cortina-sábana.

Así este vestir de la intimidad se convierte en el quinto símbolo:  indispensable instrumento para dar más calidez y respeto a ese encuentro único.

símbolos en atención primaria (4): el tiempo

 “Allá al fondo está la muerte, pero no tenga miedo. Sujete el reloj con una mano, tome con dos dedos la llave de la cuerda, remóntela suavemente. Ahora se abre otro plazo, los árboles despliegan sus hojas, las barcas corren regatas, el tiempo como un abanico se va llenando de sí mismo y de él brotan el aire, las brisas de la tierra, la sombra de una mujer, el perfume del pan. 

¿Qué más quiere, qué más quiere?. Átelo pronto a su muñeca, déjelo latir en libertad, imítelo anhelante. El miedo herrumbra las áncoras, cada cosa que pudo alcanzarse y fue olvidada va corroyendo las venas del reloj, gangrenando la fría sangre de sus rubíes. Y allá en el fondo está la muerte si no corremos y llegamos antes y comprendemos que ya no importa”. 

Estas son las líneas que definen “Las instrucciones para dar cuerda al reloj” de Cortázar. Una descripción del fragmento del tiempo que alguna vez nos gustaría inventar en nuestro cronograma: por la añoranza de cambiar lo vivido, por dibujar un nuevo escenario, por tantas otras razones…

El tiempo es  la vida como un cúmulo de porciones: a veces  rellenas, a veces (casi) vacías. El tiempo es, a su vez, esa sombra en paralelo que nos acompaña siempre.

Es el cuarto símbolo elegido por su omnipresencia y por los diferentes matices que lo definen:

            – El segundo: como ese tiempo micro de cada encuentro directo o indirecto, de cada mirada, de cada palabra, de cada silencio.

En su transcurrir se extraen los guiones que enlazan lo narrado y lo comprendido, lo que se quiere y lo que se puede, lo sentido y lo interpretado. Ese tiempo que solemos percibir como necesario pero insuficiente… y donde quizá decidimos qué hacer y qué no hacer, acompañados de la incertidumbre de pros y contras.

         - El minuto: como ese tiempo meso de la suma de tiempos micros variados, donde aparece esa grieta de percepción entre del tiempo entre los diferentes actores (tanto en la consulta como en las esperas).

       - La hora: como ese tiempo macro retratado en la piel apergaminada del paciente, en la de los otros y en cada uno de los escenarios compartidos. Es el árbol con sus raíces y sus ramas.

Se trata del arte de controlar el tiempo en el encuentro con el sufrimiento del paciente, todo del tiempo del mundo, a sabiendas de que siempre está limitado: el segundo está presente de forma casi tangible desparramándose como el agua por los cauces, sin embargo son el minuto y la hora los que dibujan la línea.

símbolos en atención primaria (3): caso clínico cierto

“(…) dos eran las etiquetas diagnósticas que sostenían su historia. La más antigua era una lumbalgia que había sido protagonista de diez bajas laborales en los últimos seis años, dos derivaciones al traumatólogo, varias pruebas radiológicas y diferentes tratamientos farmacológicos. Con el paso del tiempo no cambió de etiqueta, añadió el apellido de “crónica” a su lumbalgia. 

Hace aproximadamente un año y medio, Martina acudió a la consulta acompañada por una de sus mejores amigas. Ésta la convenció para acudir al percibirla “cambiada” desde hacía meses. De ser una Martina entusiasmada por su trabajo como modista, pendiente de sus amigos, ilusionada con nuevos proyectos… se había convertido en una Martina que sólo quería estar sola, que no acudía al taller de costura ni hacía prendas desde hacía meses, que no confiaba en nada ni en nadie, que todo lo veía gris. Explicaba que en algunas conversaciones, durante la semana, cuando le preguntaba qué le pasaba solía responder que nada. Pero tras lidiar con los silencios aparecieron algunas confesiones: sentía cierto eco interior que le llevaba a buscar la forma de conservar su propio yo en un mundo repleto de desórdenes. Su amiga refería que algo que le había impactado es la escasa afectación que le habían producido a Martina algunos acontecimientos personales, como el fallecimiento de su madre en Argentina, a cuyo entierro no acudió…cuando de forma habitual solía viajar dos veces al año para visitar a su familia y amigos.

En aquella primera visita Martina sólo respondía a preguntas y lo hacía de una forma más bien desorganizada. Intentando adentrar en los ecos… los definía como una voz interior personal que transportan a otra dimensión de la cual puedes desconectar para volver al día a día, algo común. De aspecto no desarreglado, con monocromía grisácea del vestir e impresión de cierta ausencia. Ante la pregunta de si había pensado acerca del final de la vida, respondió un no sin más. 

Ecos-miedo-mundo gris-aislamiento. 

Fue, tras esa primera visita, cuando se realizó la derivación al psiquiatra y la aparición de la segunda etiqueta: esquizofrenia. La baja laboral y el inicio medicación, también. 

Y de ahí visitas sucesivas de control… donde los interrogantes de porqué una etiqueta de trastorno mental, cómo luchar contra el estigma social que implica o la tendencia al abondo de la medicación que según Martina lo único que conseguía era como una burbuja aislante de “la realidad”. 

Un año y medio después de (con)vivir con esta nueva etiqueta, a sus cuarenta y cinco años, Martina decidió poner punto y final a su Historia. 

La muerte como una opción elegida (o no). 

Y así, de repente, silencios indefinidos en la habitación, en los cafés, en el taller, en la consulta…

Y así, de repente, la presencia de interrogantes: dónde queda la delgada línea entre el hacer-y- el no hacer, entre el estar-aquí-o-allí, el sentido de la búsqueda heroica de etiquetas y soluciones; la incertidumbre y su peso en la dirección de la comunicación (…)”. 

El caso clínico cierto como un símbolo de atención primaria que nos acerca al quién del enfermo con una visión biográfica.

A través de la narración, basada en una mezcla de datos duros y blandos, es donde la incertidumbre convive con el enfermar del paciente y donde se nos invita a reflexionar sobre nuestro papel de sanadores.

Una herramienta que une un lado y otro de la mesa, una y otra puerta, diferentes visiones.

símbolos en atención primaria (1): el cabás

La elección de ciertos símbolos que representen al quehacer del día a día en la consulta y fuera de ella será una propuesta mensual de este año recién estrenado en este blog. El símbolo disémico como otra forma de comunicación, de resaltar la esencia e intensificar la conciencia de excelencia abandonada en el ejercicio profesional. Cada mes un símbolo, pues, como expresión del compromiso del médico con el paciente, su familia y la comunidad. 

El primero de los símbolos elegidos es el cabás (maletín) para las visitas domiciliarias. El cabás y su contenido nos definen en relación a nuestra capacidad de reacción por-lo-que-pueda-ocurrir, lo que seremos capaces de hacer así como nuestra capacidad de convivir con la incertidumbre fuera de las cuatro paredes de la consulta. Por tanto, su hábitat natural es la calle y las cuatro paredes del dormitorio de los pacientes.

Es conocida la efectividad y los beneficios de las visitas domiciliarias en atención primaria, a pesar de que la estimamos menos que más y que es un objetivo a mejorar para, entre otros objetivos, garantizar un acceso equitativo. Las visitas domiciliarias son el negativo de las fotografías de cada encuentro, son el reflejo de lo que se intuye en unos pocos minutos durante visitas variadas, son un mar de datos blandos. El domicilio como espejo de una sociedad compuesta por individuos con incertidumbre no-resueltas pendientes de resolver porque algunas son derivadas de conflictos sociales y económicos que no hay nadie que resuelva por ellos. El cabás nos ayuda a curar, a aliviar y a acompañar… pero nos deja solo ante esos muros defensivos que se crean por las diferencias socioculturales triviales y profundas. 

Carta de despedida

 

Mis dedos te acariciaban de día y de noche.

Indice marcaba el ritmo de las caricias.

Ver, sentir y oír eran algunos de los verbos que conjugabas.

Instantes reposados en mis labios.

Dibujados por una sonrisa tan difuminada como húmeda.

Años compartidos creando rutinas.

Surcando entre líneas imperfectas de vicios y virtudes.

Invento preguntas sin respuestas.

No sé si te quise demasiado o nada.

Tan solo confesarte que ya eres un recuerdo

Inmerso en las que fueron tus manos y tus labios.

Motivos para mi vida sin ti.

El esplendor de la batalla

” Toda batalla con la muerte está perdida antes de empezar;

el esplendor de la batalla no puede estar en el desenlace,

sino en la dignidad del acto”

(P-L Landsberg en Antología de Sylvia Plath)

 

Parece que morir es difícil.
Por varias razones, también diría que ser médico es difícil.

Por un instante elegiría la contradicción que hoy me produce ser consciente de los límites de lo que se puede hacer y no, de la diferencia entre el tratar y el curar, de los sutiles matices que separan el estar aquí o allí, de la necesidad de las transiciones.
Los recuerdos, siempre presentes, me hacen preguntar en voz alta  si llegará el día en que uno pueda elegir cómo y dónde quiere morir. Decidirlo con palabras, con miradas o  con silencios…
Viviendo deprisa como vivimos, buscando lo perfecto, bañados del inconformismo más puro… quedamos cegados por el final mientras se desvanece el proceso.
Y duele…

Duele sentir que todo debería mejorar: del principio al fin.

El Mago y el Guardián

Los cuentos, para niños y no tan niños, nos ofrecen una parte de la realidad en un contexto algo disfrazado, invitándonos a pensar y establecer paralelismos con nuestra realidad.

Cada cual extrae su moraleja.

Comienzo la semana compartiendo este cuento cuya esencia, aunque escrito hace más de diez años, sigue teniendo sentido aquí y ahora. Una versión traducida aquí y la original aquí.

A disfrutarlo.

 

 

 

 

Gracias a Roberto por propiciar el intercambio virtual de lo leído, lo pensado y lo escrito.

Menos que nada…

Diez días para acabar este mes de noviembre. Desde octubre,  dos días por semana dedicados a la clínica suman un total de quinces días. Ya he completado seis de los ocho, de este mes de noviembre. En octubre también cubrí ocho días. Si comparamos solamente cantidad las diferencias pueden ser mínimas o reducirse a si un día viste treinta y cinco y el otro cincuenta o si tuviste cinco casos de gripe o un infarto.

Sin embargo mi reflexión va un poco más allá de la cantidad.

El lugar donde atendía pacientes en octubre era la consulta dieciocho, de urgencias.  Los jueves y viernes de noviembre estoy atendiendo los pacientes de la Dra. Gómez.

 El hecho de poder contrastar; el hecho de poder ofrecer continuidad, por mínima que sea la ofrecida en un mes;  el hecho de poder tener claro el tiempo del cual dispones y del cual no; el hecho de ser tú el referente y no decir: “vaya a su médico de cabecera…”…. hace que la inquietud de no apartarse de la clínica tenga otro sentido.

Siempre queda la esperanza de que la inquietud sobreviva (que es más difícil que morir).

Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)

En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo. Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países).

Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.

Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma. El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía.

 Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc). El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta. El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa.

La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos – que siempre implica dejar de atender otros problemas – y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo. Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A.

Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.

 Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma

Aprender a acompañar…

Desde hacía tiempo, el pato notaba algo extraño.
-¿Quién eres? ¿Por qué me sigues tan de cerca y sin hacer ruido?
La muerte le contestó:
-Me alegro de que por fin me hayas visto. Soy la muerte.
El pato se asustó.
¡Quién no lo habría hecho!.
-¿Ya vienes a buscarme?
-He estado cerca de ti desde el día en que naciste … por si acaso…
-¿Por si acaso?- preguntó el pato.
-Sí, por si te pasaba algo. Un resfriado serio, un accidente… ¡nunca se sabe!-.

“El pato y la muerte”. Barbara Fiore.

 

Vivir es todo una experiencia… sin guión previo. Vivir es difícil. Dicen que a vivir se aprende viviendo.

Me pregunto cómo se aprende a morir.

Si la respuesta es que se puede aprender… me gustaría saber si se puede aprender a ayudar a morir.

Es difícil acompañar en la muerte. También es difícil ser médico, enfrentarse a esa otra realidad y tomar conciencia de los límites de la ciencia.  Y en último término enfrentarte a tu propio espejo, a entender que la vida es algo parecido a un hilo…Por esta razón, tu historia de partida con trece años, tu vivencia de la enfermedad y todo lo que permanece me vuelven a plantear dudas de si se pueden aprender ciertas cosas. Más que respuestas no dejan de surgirme dudas.

El final de la vida es inevitable… pero también impredecible, arbitrario y no sé si me atrevería a decir injusto. A veces es más fácil aceptarlo durante y al final de la misma, pero desconcierta cuando ocurre en lo que solemos definir casi como el principio…

Estos días terminaba de leer “Un hombre afortunado” de John Berger y subrayaba algunas frases de sus páginas: “… el médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico, le pedimos que nos cure y que alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros…”.

De nuevo repito que más que respuestas, me surgen preguntas. O mejor dicho, me plantea nuevos retos. Responder a la pregunta de si se puede aprender a acompañar en la muerte.