Innovación en la atención domiciliaria: realidades y propuestas

He aquí el resumen elaborado por Juan Gérvas acerca del seminario celebrado el pasado 28 de septiembre en Madrid titulado: “Innovación en la prestación de servicios domiciliarios en atención primaria, distribución de funciones y tecnologías”. Quería compartir algunas anotaciones personales, a modo de guiones, de ese debate presencial:

– De la intervención y comentarios de Laura Pellisé:

  1/ La idea de que para introducir un cambio organizativo se han de definir tres pilares importantes: a/ los objetivos que se persigue con dicho cambio, b/ quien/es van a decidir y (ser responsables de dichas decisiones) y c/ la definición de los incentivos ligados a dichos objetivos.

     Este esquema general planteado al hecho de que el aumento de (co)morbilidad y envejecimiento de la población requiere el plantear un cambio organizativo desde el punto de vista sanitario-médico y social…hace que: se deba pensar que el objetivo de este cambio organizativo no debe ser el profesional sanitario, ni el paciente individual, ni el gestor sino la población, hacer uso de las tecnologías de la información para transferir la capacidad de decisión a la base de la pirámide (los profesionales sanitarios) y definir unos incentivos que representen esa responsabilidad adquirida de decisión. Los incentivos deberían pagar por ser, por hacer y por conseguir… En relación a la necesidad de su existencia y la (continua) formación de los profesionales  ligada al manejo de la incertidumbre y complejidad de su quehacer, nos recomendó la conferencia inaugural del cirujano americano A. Gawande a estudiantes de medicina en la Universidad de Stanford.

  2/ Si hay evidencia hay que utilizarla. Pero si no la hay, no se puede frenar la innovación. Un ejemplo de ello sería esta debatida atención domiciliaria de la que no hay datos sobre la evidencia.

Definir objetivos, implantarlos y evaluarlos es una forma de construir evidencia. Un ejemplo compartido son los datos  disponibles con datos sobre morbimortalidad en la zona de Palamós (Cataluña) por Pere Ibern.

3/ En relación con los incentivos se debería premiar a aquellos que “mejoren la salud de la población”. No debe considerarse que es igual la equidad (mismo esfuerzo, mismo salario) con la igualdad.

4/ Un sistema sanitario con ánimo de lucro tiene el riesgo de ser menos eficiente y menos equitativo. Este ánimo de lucro se puede elegir como medidor de resultados y la elección depende de la decisión política-social. El sistema sanitario no está excluído per se de ese ánimo de lucro.

5/ Conseguir la información, registrarla, almacenarla… es más fácil que encontrar la solución al problema. No se soluciona con tener las piezas, el dinero… hay que saber cómo encajar dichas piezas.

De la intervención de Carlos Hernández:

1/ Los profesionales sanitarios de atención primaria son los “depositarios de la verdad” pero débil grupo de “presión”. La atención primaria como grupo de resistencia a la innovación y al uso de la tecnología, comparados con otros niveles del sistema sanitario.

2/ Referencia a las publicaciones de las que se obtienen datos “no publicables” porque no se obtienen resultados favorecedores o esperables. Error al no considerar este hecho de obtención de datos no-esperados/no-positivos como una oportunidad de aprendizaje, de detectar errores en el diseño/implantación/evaluación de la intervención.

Si en el diseño de intervenciones complejas en el domicilio no tienen en cuenta el contexto familiar, la comorbilidad, las características del domicilio…los resultados que se obtengan puede no saberse a qué se deben…

3/ Atención Primaria no puede dedicarse a “lo que venga por la puerta”…

4/ Es complicado medir las mejoras en salud, pero esa complejidad no puede ser la razón para hacer que no nos planteemos objetivos, mejoras y evaluemos intervenciones.

5/ Hay que centrar la discusión en qué servicios necesitaría la atención domiciliaria y quién debe realizarlos y alejarnos del debate dualista si le corresponde a atención primaria o al hospital.

6/ Hay líneas de investigación en otras disciplinas no sanitarias, como por ejemplo en arquitectura, sobre funcionalidad y confort en los domicilios desde el punto de vista del usuario (Instituto E. Torroja: http://www.ietcc.csic.es/index.php/es/)

6/ Cómo las tecnologías de la información dependen del contexto en que se apliquen. Ejemplo de la diferencia entre su aplicación en la banca y en salud marcado por el número y complejidad de conceptos diferentes en uno y otro campo, mayor en el segundo.

7/ Es necesario que desde atención primaria se investigue y genere evidencia.

De la intervención de Juan Gérvas:

– La atención domiciliaria no es exclusiva del médico ni del sistema sanitario. Como ejemplo el abordaje de prevención de fracturas de los ancianos en su domicilio donde también intervendrían, por ejemplo, el arquitecto que diseña la casa, los sistemas de detección de movimientos en el domicilio, el abordaje por el trabajador social…

– Ser igual (respecto al quehacer profesional) va en contra de flexibilidad. Se debería exigir interoperabilidad (que la información sea entendible por los demás), no igualdad.

– Los resultados en salud deberían intentar medir también disfuncionalidad (por ejemplo que el paciente no muera en una ambulancia…).

De los participantes algunas ideas, creo, interesantes que generaron debate fueron: por Xavier Gómez el hecho de que la igualdad favorece el control (a propósito del ejemplo de la falta de privacidad de la información compartida en la red, en los mensajes de teléfono etc…); por Sara Calderón que la realidad perversa no debería justificar nuestro quehacer y se ha de tener en cuenta los conflictos éticos inherentes a las intervenciones que implican a terceros (los pacientes…), o por Clara Benedicto que el debate de quién debe hacer es quizá  una batalla perdida cuando se plantea desde la óptica “batallera” hospital vs atención primaria.

Hasta aquí mis guiones recogidos del debate presencial. Durante unas semanas previas se realizó un debate virtual en el que se compartieron opiniones y bibliografía. Para terminar, aquí la selección de lo que he podido ver/leer y que considero interesante:

 – Beaulieu M-D et al. Characteristics of primary care practices associated with high quality of care. CMAJ September 3, 2013vol. 185 no. 12.

– Jeffs L, Law MP,Straus S, et al. l. Defining quality outcomes for complex-care patients transitioning across the continuum using a structured panel process. BMJ Qual Saf 2013;0:1–11. doi:10.1136/bmjqs-2012-001473.

– Gérvas J, Pérez Fernández M, Sánchez Roberto. ¿Cómo responden los médicos de cabecera a los problemas clínicos diarios en países europeos con pago por capitación y lista de pacientes?”. En: La renovación de la atención primaria desde la consulta. Springer Healthcare, 2012.

– Vídeo de Timothy Prestero: Diseño para personas, no para obtener premios.

– Golics CJ, Basra MK, Salek MS, Finlay AY. The impact of patients’ chronic disease on family quality of life: an experience from 26 specialties. Int J Gen Med  2013:6 787–798. 

– Serie británica Black Mirror, a modo de (posible) profecía.

Para acabar algunos de mis comentarios-dudas sobre este tema:

1/ Durante mi etapa de suplente aprendí que además de la continuidad (que se aseguraba con que haya un suplente, por ejemplo o que cuando cierre el centro el 061 acuda ante una urgencia) es necesaria la longitudinalidad y que cuando eres suplente es difícil (no imposible, supongo) conseguirla por algunas razones: por ej: a/ de que el cambio de “planning” centra el objetivo/estímulo en otras tareas que alejan de la “longitudinalidad”, b/ en ella interviene la convivencia en el tiempo con el paciente y sus familiares y las diferentes situaciones que se dan ella, no respondiendo sólo a demandas o a una comunicación unidireccional del profesional (“vengo porque le toca la revisión anual”), el conocimiento- uso de otros recursos se plantean desde la singularidad del contexto del paciente- su familia y ello lo da el “rodaje” y el conocimiento del “barrio” y los diferentes roles/actores…

2/ El contraste entre la incorporación de nuevas formas de trabajo (inter y transdisciplinar, nuevos recursos (por ejemplo portátil con acceso a la historia clínica…) sin evaluar lo que hacemos ya ni lo que innovamos, en términos de impacto en la salud y el cuidado de los pacientes.

3/ En el conocido cambio de sociodemográfico con una población envejecida con multitodo (enfermedad, tratamientos…)… hay algo que, sin haberlo cuantificado, es una sensación que pesa en mi experiencia domiciliaria (también de la consulta)…y es la soledad. Que no se suple con centros de días, ni con antidepresivos, ni con cuidadores… Sobre la soledad (y las relaciones familiares, y las pérdidas de memoria, y la biografía personal…) trata una película que ví hace unos días: titulada “Un amigo para Frank”. Quizá en la lista de recursos algún día…¿ se incluirá un amigo (robot) como el que los hijos le regalan a FranK?🙂

Seguimos…

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