El caso clínico: la representación de la realidad

costabrava

” Apenas llevaba unos meses trabajando en esa consulta y tres fueron los encuentros que tuve con Carmela. En ellos pudimos hablar sobre uno de los temas que, para ella, más tiempo y espacio ocupan en la mochila que la acompaña. Al menos esa percepción guardo. Se trata del tratamiento antidepresivo y ansiolítico que inició hace más de diez años cuando uno de sus tres hijos murió en un accidente de moto. Ella tenía entonces cuarenta y dos años. No era a la única persona que echaba en falta: su hermano, “el pequeño”, murió joven “de algo en el corazón”: no recuerda los detalles porque en su casa este tema quedó cubierto de silencio hace ya mucho tiempo. Quiere dejar la medicación. Varias veces lo ha hecho ella sola, pero se sentía mal y la volvía a tomar. Suele repetir que ella no es fuerte y que quizá tenga que tomarla para siempre. Dice que le ayuda, como el tabaco.

Un día acudió a la puerta de la consulta, de forma espontánea, porque le faltaba medicación. Cuando la visité me mostró un informe del hospital donde acudió hacía dos días, durante el fin de semana. Se sentía nerviosa, notaba como una sensación de calor en todo el pecho, un nudo en el estómago y no podía dormir por las noches, desde hacía aproximadamente una semana, porque “le faltaba el aire”. En el hospital la exploraron, le hicieron un electrocardiograma y un análisis de sangre, descritos como normales, siendo dada de alta unas horas después con la orientación de ansiedad y el aumento de tratamiento con benzodiacepinas.

Ella decía que no se sentía diferente y que su ansiedad, su pena… creía que eran de otra forma. Pero le habían dicho que era todo normal y compartió la idea de que quizá su cuerpo ya se había acostumbrado al tratamiento y era verdad que necesitaba más. Pero le preocupaba cuando le aparecía como “ese calor” en el pecho, que la hacía sudar y sentía una debilidad que creía que podía ser peligroso si le ocurría trabajando en la carnicería. La exploré, repetimos el electrocardiograma y no encontraba nada relevante. Acordamos iniciar una baja por el riesgo que suponía en su trabajo con algunos utensilios como el cuchillo, no aumentamos el tratamiento y quedamos en vernos unos días después para valorarla de nuevo. 

En esa nueva visita vino acompañada de María, la vecina de enfrente, que según Carmela es como su hermana. Le tranquilizaba saber que está ahí, pues su marido aún pasa mucho días fuera viajando con el camión. María insistía en que Carmela estaba diferente, que la veía rara… La sensación de calor, la sudoración, la falta de aire y la dificultad para dormir… continuaba. La exploración de nuevo aportaba poca información. Con todo lo conocido de ella… lo objetivo y subjetivo…algo no terminaba de hilar conque esta sintomatología tuviese que ver con su estado anímico… propuse a Carmela realizar una consulta con el cardiólogo, a quien en paralelo adelanté detalles de la historia. He de confesar que su respuesta de “la veremos la semana próxima, veo que te preocupa”, me hizo ser consciente de la carga de incertidumbre y duda que rondaba esta historia.

Diez días después Carmela quedó ingresada en el hospital porque pedaleando en la bicicleta, donde realizaba la prueba de esfuerzo solicitada por el cardiólogo, tuvo los mismos síntomas que le ocurrían por la noche y su electrocardiograma no era normal. Se descubrió que su corazón esta vez también sufría, pero no de pena.”

La historia de Carmela representa la infinita complejidad de la realidad, que supera el estrecho encuadre de un caso clínico. Por un lado, dibuja una invitación para profundizar sobre lo singular de esa realidad, el cómo se interpreta, la toma de decisiones y las implicaciones derivadas de ello. Un ejercicio de (des)enfoque con perspectivas contextualizadas al estilo de las planteadas en la  serie “Quality Ground Rounds“, de trece casos publicados a lo largo de cuatro años por la revista Annals Internal of Medicine, con una exposición sistematizada de los hechos, de la evidencia disponible respecto al “conflicto” que plantea el caso y con propuestas finales. Por otro lado, ofrece el (re)conocer una medicina basada en la evidencia que no olvide las dimensiones de la práctica, una medicina que  amortigüe lo individual y lo colectivo, la incertidumbre (y la ignorancia).
El caso clínico como una herramienta para transitar de las partes al todo, y vicerversa,

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