Atención Primaria y malestar emocional: de lo individual a lo social (y viceversa)

desdelabarrera

 

El 31 de mayo de 2016 se presentó en Barcelona el documento: “Atenció a les persones amb malestar emocional relacionat amb condicionants socials a l’Atenció Primària de Salut, promovido por el FOCAP y elaborado por Marta Castelló, Mª José Fernández de Sanmamed, Judit García, Mª Victòria Mazo, Juan Manuel Mendive, Mª Mercè Rico, Aurora Rovira, Elena Serrano y Francesca Zapater.

Participamos en la presentación Nani Vall-llossera (médica de familia y presidenta del FoCAP), Lluís Isern (médico psiquiatra, impulsor y coordinador del proyecto Soporte emocional a las personas afectadas por la crisis (SEPAC)) y Josep Moya (médico psiquiatra,  coordinador del Observatorio de Salud Mental Comunitaria de Cataluña) y yo.

Mi intervención la dividí en tres partes: la primera relacionada con el escenario en el cual surgió la realización del documento, quién ha participado en él y el entorno más natural en el que consideramos se debe leer e interpretar;  una segunda parte refiriéndome al contenido del documento, en forma sucinta, pero que espero sirva para que os animéis a leerlo y por último, una tercera parte con algunas conclusiones del grupo de trabajo sobre este documento.

“El escenario en el cual surgió este documento

Crisis, precariedad, desigualdades socioeconómicas, recortes… son palabras que a todos nos resultan conocidas e incluso se han instalado en nuestros discursos de tal forma que, en ocasiones, existe el riesgo de normalizarlas despojándolas de sus raíces y de su dimensión. Son palabras que resurgen en el periodo histórico que vivimos caracterizado por la transformación tecnológica y económica que afecta a la estructura social y somete a la personas a diferentes tensiones. Las desigualdades y el empeoramiento de las condiciones de vida tienen impacto en la salud de las personas. La forma de hacer frente a esta situación está influenciada, entre otros, por mecanismos ideológicos y culturales que conforman nuestra sociedad. No todas las personas que están sometidas a estas tensiones y a problemas socioeconómicos sufren enfermedades ni malestar emocional significativo, sin embargo hay personas que este malestar les incapacita y les lleva a pedir ayudar al sistema de salud.

En la atención primaria se tiene la percepción de una creciente demanda asistencial secundaria al malestar emocional relacionado con una realidad social, económica, familiar y geográfica que hemos vivido y vivimos. Respecto a la Atención Primaria quiero detenerme realizando dos puntualizaciones: la primera tiene que ver con que tradicionalmente los servicios sanitarios han trabajado con una orientación hacia el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mental y no desde la perspectiva de salud mental, hecho que consideramos puede dificultar la comprensión de estos malestares socio-emocionales.

La segunda puntualización respecto a la Atención Primaria es la complejidad en la que se desarrolla el encuentro con la persona que consulta, pues intervienen la voz de la medicina (disease) y la voz del paciente y su vida (illness). La complejidad está rodeada de la incertidumbre clínica (y vital). Y ambas: complejidad e incertidumbre se relacionan con la valoración (o sobrevaloración) que se realiza de la tecnología.

Así pues, la persona que consulta se encuentra ligada a un contexto social, económico y cultural. En cambio resulta una paradoja, como bien describe Marina Garcés en su libro “Un mundo en común”, que en este mundo globalizado todo es posible, pero sin alternativas (o alternativas dicotómicas: trabajo precario o paro, por ejemplo)… y en la que falta una una dimensión común.

L@s guionistas: quién ha participado en el documento

En este escenario que he intentado describir desde lo macro-social y lo micro-la AP es donde un grupo de profesionales de AP hemos realizado este trabajo modesto, que no es ningún tratado, recogiendo evidencia e incorporando enfoques que ya se practican. Plantea un propuesta de abordaje, de manera coherente, desde la visión de la Atención Primaria incorporando elementos epidemiológicos, conceptuales sobre salud y enfermedad e instrumentos de intervención útiles para nuestras consultas hoy.

El guión

El guión está compuesto de diferentes aristas donde siempre se tiene presente esa complejidad del malestar emocional que viven las personas y que en nuestras consultas se hacen presente con síntomas o emociones que pueden simplificarse en una etiqueta diagnóstica y un tratamiento farmacológico, sin que sea la opción más óptima.

El documento está compuesto por nueve apartados. Primero plantea un recorrido histórico, como comentábamos, para entender el porqué y el cómo de este escenario socioeconómico y cultural en el que nos encontramos y que condiciona algunos aspectos de las situaciones e historias planteadas en nuestras consultas. Revisa las diferentes formas de enfermar y cómo la medicina en general (y la salud mental en particular) tiende a la homogeneización de los enfermos en enfermedades y aportando soluciones farmacológicas, desvinculadas en ocasiones de otros abordajes más integrales y colectivos. En tercer lugar planteamos lo que consideramos los elementos conceptuales (desde la interpretación y desde la intervención) que han de tenerse en cuenta a la hora de realizar el abordaje del malestar emocional en AP. En cuarto lugar se ha realizado una revisión de diferentes herramientas para este este abordaje: desde las herramientas básicas (como la escucha, la empatía…), la medicina narrativa, la prescripción social o la intervención grupal.

Josep Moya mencionará algunas de las propuestas que se describen y podríamos decir “más recientes” si nos referimos a temporalidad desde su conocimiento y puesta en práctica. Yo me detendré en aquellas que no suponen ninguna innovación porque nos acompañan desde hace tiempo en la práctica de la medicina, pero no por ello menos valiosas. Son las que hemos denominado como “Eines bàsiques”: la escucha activa y empática, el vínculo asistencial con el paciente y su familia, la entrevista clínica, la exploración física y la contención terapéutica.

Sobre la escucha activa resaltar que hay que “escuchar” tanto lo que se dice, como lo que no se dice (el lenguaje no verbal) y la percepción de “escucha” depende más de la calidad de esa escucha que de la duración. Y tiene efecto terapeútico. La escucha empática permite entender la vivencia, las emociones y las interpretaciones de los pacientes ante una situación. También nos invita a escuchar a nosotros como profesionales: ser conscientes de nuestras posiciones, nuestras emociones y aprender a gestionarlas en beneficio de nuestros pacientes… Esta última propiedad de la escucha empática es lo que llamaríamos “cómo afinar nuestro instrumento – nosotros mismos” en la relación con el paciente.

En relación al vínculo asistencial característico de la AP reconocer que se construye a lo largo del tiempo, que ayuda a gestionar esa incertidumbre que citamos anteriormente y que cuando es respetuoso, libre de paternalismos y potenciadora de la autonomía, es en sí misma terapéutica y tiene un potencial transformador. Siempre teniendo presente su riesgo de convertirse en juzgadora o con condicionantes negativos que resulten en una nueva victimización del paciente.

La entrevista clínica es otra de las herramientas que, además de facilitarnos la información necesaria para tratar la consulta del paciente, interviene en la construcción del vínculo asistencial. Ha de ser flexible y con un formato semi-estructurado e incluir la participación tanto el paciente como el profesional, construyendo las alternativas, el plan terapeútico y resituar expectativas ante esa situación.

Con la exploración física nos acercamos a las manifestaciones físicas que, con frecuencia, expresa este malestar social y emocional. No podemos quedarnos en la dicotomía del sufrimiento físico vs sufrimiento mental. Además de su valor en la orientación diagnóstica, cuando se realiza de forma respetuosa implica el reconocimiento del paciente en su “total corporeidad”, la compresión global de la persona… pues nos adentramos en su intimidad.

Y la última “eine basica” sería la contención terapéutica, que consiste en nuestra capacidad de recibir, tolerar y acompañar las emociones (dolor, rabia, confusión, temor…) de las personas sin rechazarlas, ni juzgarlas ni decidir pasar directamente a la acción (con un diagnóstico, un tratamiento o una derivación…). De nuevo una oportunidad para trabajar nuestra posición y “afinar nuestro instrumento” para crear un contexto de baja reactividad, conteniendo impulsos y emociones para acompañar al paciente, su demanda y sus emociones. La re-organización de las emociones que nos genera, facilita la escucha del relato del paciente, de forma comprensiva y atenta.

Como consideramos que es un documento que invite a la reflexión sobre lo que hacemos y lo que podríamos hacer, más que un libro de soluciones… decidimos finalizar con un apartado de ideas para la investigación… porque no todo está descubierto en este escenario.

Quiero acabar con lo que consideramos algunas conclusiones vinculadas a este trabajo que nos ha acompañado durante meses. Comenzábamos este camino con algunas preguntas: ¿en la consulta hay que atender el malestar emocional que surge en el contexto de esta crisis?, ¿necesita que nosotros intervengamos?, ¿cómo…?, ¿ cómo nos sentimos con esta situaciones en la consulta…?

Para estas preguntas encontramos algunos argumentos: Si la salud es un producto social, el enfermar también. Entre todos producimos salud, desde el inicio de la vida a la dignidad en la muerte, y entre todos producimos enfermar. La respuesta ante el enfermar debería ser social, pero también reconocemos que se precisa de la atención individual, la que prestan los servicios clínicos. Y en ello la atención primaria… es la que se encuentra a pie de calle.

Con el documento planteamos una visión desde lo micro (el encuentro con el paciente en la consulta) hasta lo macro (la situación histórica, social y económica en la que vivimos todos). Revisamos diferentes tipos de herramientas en el documento, pero diríamos que nuestra herramienta fundamental somos nosotros mismos y la relación longitudinal con nuestros pacientes.

Así pues, el documento y las herramientas que propone nos plantea el reto de prestar atención individual valorando el contexto social, y participando en su cambio.”

Agradecer a todas las personas que nos han acompañado durante estos meses, el mismo día 31  en la sala y en la distancia… porque sentir que este proyecto no es sólo una necesidad percibida por un pequeño grupo de profesionales de Atención Primaria, anima a seguir adelante y que no quede en un documento al uso.

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