Confianza y complejidad: a propósito de una historia

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Obra de Pedro de la Flor

 

La fuerza narrativa de las historias que escuchamos y conocemos en la consulta, supera en mucho el poder de cualquier tabla ó número. Parte de su fuerza pueda tener que ver con la expresión de la vivencia del enfermar por parte de nuestros pacientes pero también con información acerca de lo que como profesionales sabemos y utilizamos en nuestras decisiones. Constituyendo así la escritura y la reflexividad basada en nuestra práctica una fuente de aprendizaje docente.

Los casos clínicos en medicina tienden a ser muy biológicos, orientados en general a problemas más del diagnóstico y de la terapéutica, con escasa atención a los datos “blandos” (éticos, sociológicos, antropológicos…). Muestro a continuación un caso clínico narrativo en el que se le da valor a la complejidad de la paciente y a su enfermedad así como el contexto de su atención, vertebrados por el valor de la escucha y la confianza establecidas en la relación asistencial.

 

Aún quedaba una última paciente por visitar aquella mañana. Pude leer en la pantalla del ordenador su motivo de consulta: “Necesita la baja”. Salí e invité a entrar a quien respondió por el nombre de Laia. Una vez dentro me explicó que era su madre. Se mantuvo de pie y me comentó que necesitaba llevar la baja al trabajo de su hija, porque no había ido desde hace dos días. Era el tiempo que llevaba ingresada en la séptima planta del hospital. Le pregunté qué había pasado. Ella me dejó sobre la mesa un papel donde constaba, de forma escueta, el día y la hora que ingresó en Urgencias.

Percibía a la madre de Laia nerviosa, sus lágrimas apenas dejaban espacio a las palabras y como pudo me explicó que su hija se había intentado suicidar. Acordamos una visita una semana después, para recoger el papel de seguimiento de la baja laboral (y lo que necesitase…).

Cuando marchó de la consulta, dediqué unos minutos a leer la historia de Laia de 28 años. Intenté buscar algo que me diese pistas sobre ella. Mientras estaba su madre en la consulta me pregunté : ¿La habría atendido los días, semanas o meses previos… y no recordaba nada?. Encontré un par de visitas realizadas hacía seis meses. Yo había escrito que venía acompañada por su pareja y que quería “perder peso”. En su historia constaban diagnósticos de procesos agudos resueltos. Nada que, aparentemente, pudiera explicar lo que había pasado hacía unos días. 

Tal como habíamos acordado, su madre vino una semana después. Y se sucedieron más encuentros entre nosotras durante los dos meses siguientes en que Laia continuaba ingresada. Fue un tiempo en el que ella iba compartiendo más sobre la evolución de su hija y también sobre su historia de vida.

Un día por la tarde, a última hora, acudieron juntas. Laia había cambiado físicamente desde la última vez que la ví. Ahora su cuerpo parecía otro. Se quedaba, por segundos, como dormida mientras estaba sentada. Recuerdo mi sensación al verla de nuevo de conocer ya su historia, pero al mismo tiempo querer que esa visita fuese el inicio de otra historia: la que me contase ella. 

A mi pregunta de cómo se encontraba, recuerdo su respuesta decidida: “Mal”. Esas preguntas cerradas, como el “qué tal” susceptible de respuestas dicotómicas de bien o mal, hace tiempo que intento evitarlas, pero a veces se escapan. En esta primera visita con Laia también hubo silencios. Su madre apenas hablaba y la miraba, creo, esperando palabras igual que yo. No siempre es fácil sostener silencios. “En qué puedo ayudarte o quieres compartir algo más” creo que fue lo último que pregunté. Y ahí me sorprendió con dos frases: “No quiero volver nunca a la séptima planta, por favor. Y no quiero tener en mi historia la etiqueta de haberme querido suicidar”.

Durante casi un año se fueron sucediendo más visitas acordadas y que coincidían con la fecha de revisión de la baja. Inicialmente acudía con su madre y solían hablar de la experiencia del ingreso en la séptima planta, incidían en la experiencia de la contención no sólo física sino farmacológica. Todo lo escuchado me ayudó a entender la petición que me hizo Laia en la primera visita. 

También pudimos compartir su experiencia de seguimiento en el centro de salud mental, con la terapia grupal y la retirada progresiva de la medicación. Me habló de sus sentimientos contradictorios ante la propuesta, que le habían hecho algunos profesionales, de decorar su habitación y la casa con frases alegres y optimistas. Expresaba tristeza y frustración cuando llegaban las fechas en las que, según las predicciones, debería ya encontrarse bien. La separación con su pareja justo antes del ingreso en el hospital había implicado que ahora viviese en casa de su madre. Esta situación le hacía sentir más dependiente aunque valoraba la dedicación de su madre. Noté que algo empezaba a cambiar cuando tomó la decisión de iniciar estudios de auxiliar clínica y dejar atrás su experiencia como dependienta en la tienda de ropa. Quería estudiar algo que implicase cuidar a gente. 

Cuando todo parecía ir mejorando, un día me encontré a Laia en la puerta de la consulta. No tenía cita previa y me pidió si la podía visitar. Me sorprendió que se encontrase ahí. Ya dentro de la consulta compartió que llevaba todo el día con las mismas ideas que aquella tarde de hace ocho meses. Quería volver a hacerse daño, quería irse, notaba no podía… Su madre la había visto diferente a mediodía y le propuso que viniese a hablar conmigo…

Me explicó que hacía dos días había tenido visita con su psiquiatra. Y él había comentado la conclusión sobre su diagnóstico. Según él tenía un trastorno bipolar y, por esa razón, requería una nueva medicación. 

Laia me preguntó varias veces cómo podía saber si lo que ella pensaba o sentía era por ella misma o por la enfermedad. Quería saber si ese diagnóstico ya constaba en su historia y quién podría tener acceso a esa información. Se sentía impotente porque ahora que estaba ilusionada con sus estudios y veía el final de esta etapa, este nuevo diagnóstico lo percibía como una vuelta atrás. No veía salida. Tenía nueva visita para el seguimiento del tratamiento con litio y aunque había pensando no tomarlo, sabía que la analítica de sangre la descubriría. Hasta ahora había cumplido los tratamientos confiando en que era una forma de salir de todo esto. Y de ahí que desde esa mañana sólo volviese a ver “un fin”.

Hablamos de la posibilidad de compartir también todas esas incertidumbres con su psiquiatra en la próxima visita. Ella no quería, tenía miedo por el riesgo que implicaba volver a la séptima planta. Me pidió si podía hacer de intermediaria con su psiquiatra sobre estas dudas, pero acabamos la consulta acordando que sería ella quien lo comentaría. Dejamos abierta la posibilidad de vernos si lo necesitaba. Me levanté para acompañarla hasta la puerta. Ya de pie me dijo: “Disculpa por hacerte escuchar todas estas ideas que rondan mi cabeza. Confiaba en que podía hacerlo y que no me enviarías a la séptima planta. Gracias”.

Hasta aquí la historia de Laia, una historia que me ha invitado a reflexionar.

Confianza es la palabra que dejó eco en mi pensamiento durante varias semanas después de la visita con Laia.  Quizá porque en el día a día de la consulta se pueden palpar los efectos de la sustitución de la relación paternalista, habitual durante tiempo en medicina, por la actual más gerencialista que conlleva una práctica burocratizada de la autonomía (1). El desenlace de este cambio puede implicar una dificultad para la existencia de la confianza en contextos, como el de la historia de Laia, definidos por la complejidad y la incertidumbre.

La distancia terapéutica puede transformarse en “frialdad terapéutica” cuando como profesionales nos dejamos llevar por los protocolos, los algoritmos y guías clínicas centradas en las enfermedades y factores de riesgo sin considerar esta complejidad humana (2,3). Complejidad que también nos salpica a los profesionales como personas que somos. En algún momento pude imaginarme esas situaciones (casi) límites en las que nos sentimos desbordadas, queriendo también abandonar, ABANDONAR…

En la historia de Laia, probablemente la confianza y los cursos de acción hubiesen tenido otro matiz si la información que ella compartía conmigo, la hubiese simplificado cumplimentando escalas. Esas que nos devuelven un resultado numérico y una interpretación de riesgo de suicidio alejada de la narrativa individual, de los valores y de opciones alternativas de cuidado (4). Que Laia lo verbalizase implica que adquiere valor el tipo de relación que habíamos ido tejiendo a lo largo de los meses, porque la realidad es que hubo confianza mutua

El suicidio, como tema vertebrador de mis encuentros con Laia, está rodeado de más preguntas que respuestas. Desde distintas disciplinas se viene intentando dar una respuesta al acto suicida, aunque puedan olvidarse las múltiples connotaciones que alberga de tipo filosófico, cultural, social, psicológico o médico. Desde el sistema sanitario, habitualmente, se centra en valoraciones de las escalas predictivas alejadas de la experiencia de la persona y con respuestas que conllevan una medicalización. Pero no sólo producimos iatrogenia con los fármacos, también cuando nuestra mirada sólo nos permite ver esta vivencia como un problema individualizado que responde a una etiqueta diagnóstica, pudiendo conllevar más culpabilización y una pérdida de protagonismo y entendimiento de la persona, de su malestar y del contexto sociocultural en el que se(nos) ubica(mos). Fuí consciente de la dificultad del manejo de la incertidumbre tras la escucha de su relato (su territorio), dejándome influir lo necesario por el mapa (5) y reconocer implícitamente la ignorancia (6) de la ciencia para dar respuesta a algunas de las cuestiones que Laia planteaba.

Me he preguntado qué fue lo que determinó esa confianza de Laia y no sé si sabría responder.  En nuestra sociedad, quizá la confianza no esté del todo agotada y pueda revivir planteada como esa cesión de poderes prudentes a quien se confía para que decida sobre el bienestar de uno mismo (7). La confianza sobrevivirá si somos capaces, como profesionales, de no simplificar la complejidad y comprometernos con el sentido del relato y la experiencia de quienes cuidamos (8).

Bibliografía

  1. Camps Victoria. El gobierno de las emociones. Barcelona, Editorial Herder, 2011. 336 pp.
  2. Gérvas Juan. Pérez Fernández Mercedes. Cómo ejercer una medicina armónica: claves para una práctica clemente, segura y sensata [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2011 [consultado 07/06/2018].
  3. Baza Mikel, Calderón Carlos, Dosío Ana, Serrano Elena, Fernández de Sanmamed Mª José, Diouri Nabil, et al. Las “consultas sagradas” en Atención Primaria: percepciones, actitudes y conductas del personal médico. Aten Primaria. 2019 (online). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-avance-resumen-consultas-sagradas-atencion-primaria-que-S0212656718305626. [consultado 07/06/2018].
  4. Gérvas Juan, Serrano Elena. Valores clínicos prácticos en torno al control de la incertidumbre por el médico general/de familia. En Expectativas y realidades en la atención primaria española. L Palomo (coordinador). Madrid: Fundación 1o Mayo-GPS Ediciones; 2010. p. 245-59. Disponible en: http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2010/04/valores-fadsp-2010.pdf. [Consultado el 07/06/2018].
  5. Heath Iona, Sweeney Kieran. Medical generalists: connecting the map and the territory. BMJ : British Medical Journal. 2005;331(7530):1462-1464.
  6. Smith Richard. The ethics of ignorance. J Med Ethics. 1992 Sep; 18(3): 117-8, 134.
  7. Baier Annette. Trust. The Tanner Lectures on Human Values, Princeton University 6-8.3.1991. Disponible en:: https://tannerlectures.utah.edu/_documents/a-to-z/b/baier92.pdf. [Consultado el 07/06/2018].
  8. Duch Lluís. La banalització de la paraula. Breus CCCB. Barcelona. 2012.

 

 

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