Sobre la (necesaria) práctica de la reflexividad… en Atención Primaria

«Para el artista dibujar es descubrir. Y no se trata de una frase bonita; es literalmente cierto. Es el acto mismo de dibujar lo que fuerza al artista a mirar el objeto que tiene delante, a diseccionarlo y volverlo a unir en su imaginación, o, si dibuja de memoria, lo que lo fuerza a ahondar en ella, hasta encontrar contenido de su propio almacén de observaciones pasadas. En la enseñanza del dibujo, es un lugar común decir que lo fundamental reside en el proceso específico de mirar. Una línea, una zona de color, no es realmente importante porque registre lo que uno ha visto, sino por lo que le llevará a seguir viendo. Siguiendo su lógica a fin de comprobar si es exacta, uno se ve confirmado o refutado en el propio objeto o en su recuerdo. Cada confirmación o cada refutación le aproxima al objeto, hasta que termina, como si dijéramos, dentro de él: los contornos que uno ha dibujado ya no marcan el límite de lo que ha visto, sino el límite de aquello en lo que se ha convertido. Puede que esto suene innecesariamente metafísico. Otra manera de expresarlo sería decir que cada marca que uno hace en el papel es una piedra pasadera desde la cual salta a la siguiente y así hasta que haya cruzado el tema de lo dibujado como si fuera un río, hasta que lo haya dejado atrás (…)«

Éste es un fragmento de un libro de John Berger ya citado en este mismo blog hace dos años. Entonces era el inicio de unas líneas de un texto que pretendía recordar la incertidumbre que nos acompaña en el día a día, en las elecciones…

Ahora aparecen en el inicio de un texto que recuerda el pensamiento del pasado lunes dieciséis cuando escuchaba a Carlos Calderón, médico de familia, sobre el proceso y conclusiones de un estudio realizado hace ya algunos años pero sin fecha de caducidad, parece. El estudio se realizó hace aproximadamente quince años y fue presentado en el  congreso de Semfyc del 2002 como comunicación oral. Su título: » ¿Cómo investigamos?. Evaluación cualitativa sobre la calidad del control de los pacientes diabéticos«*. El objetivo conocer las vivencias e implicaciones de los residentes en el proceso de recogida de información en una experiencia investigadora y sus posibles repercusiones en la calidad de la investigación así como en su propia formación. Para ello realizaron entrevistas a 15 residentes que habían participado en la recogida de datos y a los tutores responsables de dicha investigación.

Los resultados obtenidos se valoraron en tres temáticas:

la primera parte relacionada con la selección de la muestra y la citación de los pacientes por parte de los residentes (a quién se cita, quién acude, cómo se cita y para qué se cita).

A: “La mayoría de los que se negaban yo creo que eran hombres, que no venían por motivos de trabajo, porque aunque tú quisieras citarles por la tarde pues los que tienen jornada partida pues no…”

B: “ Los que tenían conciencia de enfermedad sí, los que no, les costaba. Porque para ellos no eran diabéticos. O sea, yo tenía que corroborar con la historia otra vez y decirles de verdad que sí tenían diagnóstico y ver si podíamos hablar de ello, ya que estábamos haciendo un trabajo y bueno… no todo el mundo quería tomar parte del trabajo”.

C: “ Entonces cogí la lista de diabéticos, uno de cada cinco, empecé a llamar por teléfono, hice las peticiones…y me dí cuenta que no acudía ninguno. Lo siguiente que hice fue mandar yo el cuestionario a sus domicilios y tampoco me devolvieron los cuestionarios, con lo que tuve que empezar a fotocopiar los que ya tenía. Entonces, cambié el criterio de selección, dije: “Éste no me va a funcionar” y lo que hice fue: de la consulta que tengo diaria, paciente que venga diabético, paciente que se lo hago…”

D: “Y me presentaba pues bueno… “estamos haciendo un trabajo de investigación en el centro…”

E: “ Yo me presentaba de otra forma diferente. Yo les llamaba a casa y les comentaba sencillamente: “les llamo de la consulta del doctor X (el tutor)… y que era para hacerles una prueba de la diabetes que no le hemos hecho…” y si me contestaban “es que ya me la hicieron el mes pasado” y como había que hacerles la de la microalbuminuria pues “no, es que es una que no le habíamos hecho” y “ah, pues muy bien, cuando tengo que ir…” y tal. Y en ese aspecto ningún problema”.

Los problemas de accesibilidad de diferente tipo, el grado de consciencia de la enfermedad y los roles de pacientes y médicos se revelan como factores distorsionantes de la aleatoriedad y representatividad de la muestra.

La toma de contacto con el paciente a quien se le solicita participar en el estudio es una circunstancia que corre el riesgo de pasar desapercibida en la evaluación del proceso de recogida de información a pesar de su importancia, pudiendo surgir cuestionamientos de carácter ético que quedarían subordinados al objetivo de conseguir que el paciente seleccionado acuda a la cita en el Centro de Salud.

La segunda parte del análisis relacionada con la recogida de la información (la cumplimentación del cuestionario para valorar el control de los pacientes diabéticos y las percepciones de los residentes sobre los pacientes encuestados) y una tercera temática relacionada con las valoraciones del proceso (información facilitada, tiempo para la realización y el papel de los tutores, así como las motivaciones y sensaciones finales).

A: “ A la gente le tenías que traducir todo. Empecé leyéndolas pero al final me daba cuenta que no valía, que tenía que traducir y explicárselo en su lenguaje, porque si no, no lo entendían”.

B: “Yo en general no les he traducido. Pero sí les decía que son preguntas muy difíciles y que hay que contestar… Entonces lo de la hemoglobina glicosilada, yo, les leía literal y como no iban a saber decía “dígame 1,2,3,4…”.

C: “ Muchas veces teniendo en cuenta lo que él me decía, la numeración la he puesto yo. Yo he traducido según la indicación que él me daba. Yo no le he dicho “del 1 al 10” sino que he extrapolado yo lo que me decían en números”.

D: “Sí, todos yo creo que hemos hecho un poco trampas”.

E: “ Yo creo que se iban con la sensación de que les habías examinado…”

F: “ Yo particularmente muy nerviosos. O sea de entrada el que les llamáramos en privado a ellos… venían ya con miedo… “jo, estaré peor, porqué me ha llamado el doctor , si me hice una analítica hace seis meses…” y de entrada casi todos venían con miedo … pues… “ debo estar muy mal”.

G: “Había el que se había ido pensando que había suspendido”.

Según los responsables del estudio, una de las razones para su realización fue la de validar la versión en castellano de un test sobre conocimiento de la diabetes por parte de los pacientes, por lo cual la encuesta debía ser cumplimentada de forma autónoma por el paciente sin intervención del encuestador. Los relatos de los residentes, sin embargo, revelaron que la realidad transcurrió de un modo muy diferente.

La visión de los Residentes respecto al comportamiento y vivencias por parte de los pacientes resulta especialmente reveladora no sólo respecto de los sesgos que puede conllevar la participación del profesional sanitario en cuanto a la veracidad de los datos, sino sobre todo en cuanto a los efectos que la encuesta como tal provoca en los encuestados.

Una tercera temática estaba relacionada con las valoraciones del proceso (información facilitada, tiempo para la realización y el papel de los tutores, así como las motivaciones y sensaciones finales).

A: “ La sensación era que teníamos poca información sobre qué se iba a hacer con los datos que nos pedían incluso sobre los objetivos, qué se iba a hacer, sobre el cuestionario…”

B: “ Yo percibí dos cosas. Primero que cuando esto se les plantea les queda ya poco tiempo de rotación. Entonces es como aquel que está saliendo por la puerta y le pillan…Y en segundo lugar percibí que dependiendo del centro, no tanto del residente sino dependiendo del centro, había más o menos colaboración. ¿A qué se le puede atribuir?. Pues a que los tutores también o rechazaban el trabajo o no lo rechazaban”.

C: “ Si .. pero a mi Tutora no le gustó que no le plantearan ni que se le dijera por lo menos … yo que sé … eran sus historias y todo eso…”.

D: “Igual se ha hecho todo un poco a correr…”

E: “ No, que se te quitan las ganas cuando estás viendo otro estudio piensas: “ Como sehaya hecho igual que éste…”.

F: “ El problema en mi Centro es de cultura de este tipo de cosas. No existe cultura de este tipo de cosas. Habrá Centros que cuando el Residente va a hacer una cosa de éstas va a estar más solo que la una…”

Las circunstancias de premura de tiempo, carencias en la información y diferente grado de implicación de los tutores se reconocen por parte de los involucrados como factores que condicionaron el desarrollo práctico del estudio.

Por qué involucrarse en un trabajo de investigación, qué se espera de la experiencia, cómo se vive y qué tipo de rastro queda en el Residente que participa como investigador, son aspectos que quedan fuera de los protocolos habituales pero cuyo conocimiento contribuye a explicar los derroteros por los que transcurre la investigación.

La experiencia analizada, concluyen los autores, nos muestra el proceso de investigación como una labor ideada,promovida y llevada a cabo por individuos, cuyas motivaciones, preferencias y valores están presentes desde el momento de la selección del proyecto hasta la utilización y difusión de los resultados.

Dicho cuestionamiento de la “neutralidad” del quehacer investigador no supone cuestionarse la sistematización y el rigor que le deben caracterizar, sino que representa una concepción del rigor dinámica y viva, que no puede limitarse a la observación de determinadas formalidades, sino que exige un seguimiento “pegado” al contexto donde intervienen los diferentes participantes.

Aspectos como las carencias de información referidas al diseño y al destino final del trabajo, la priorización del hacer respecto al reflexionar, y la consiguiente precipitación referida repetidamente por los Residentes, no sólo afectan a la fiabilidad y validez de la información recogida y por tanto a la calidad del trabajo final, sino que repercuten negativamente en la adquisición de herramientas de buena práctica investigadora por parte de los involucrados así como en su visión de lo debería suponer la labor de investigación en cuanto a rigor y necesario aprendizaje.

Como comenta Carlos en otro de sus artículos: “ la realidad de la docencia y de la AP continúa siendo hostil a la promoción de la investigación. Los Tutores formamos parte indisoluble de unos Centros de Salud en los que el trabajo asistencial constituye la actividad casi exclusiva y en general sobredimensionada, y donde el “tiempo de investigación” no se considera “tiempo laboral” o “productivo”. Las estructuras docentes, al menos en nuestro medio, se ven imposibilitadas para incidir e incorporar su prioridades en los diferentes niveles de gestión tanto hospitalaria como extrahospitalaria.

En consecuencia, no sólo predomina la ausencia de una “cultura” de investigación, sino que incluso podemos correr el riesgo de investigar no ya “para” sino “a costa de” la formación metodológica de los propios Residentes”.

Recordé el texto de Berger escuchando sobre este artículo por ese camino en el que se cruzan: la importancia de la reflexividad sobre lo que hacemos (por micro-decisiones que nos parezcan), cómo lo hacemos y el impacto que tiene.

* Este post ha sido elaborado a partir de la presentación realizada por Carlos Calderón el pasado 16 de mayo durante una sesión sobre Calidad en investigación cualitativa». El estudio de investigación se corresponde a: » Calderón C, Rotaeche R, Martínez P, Alonso MT, Manrique E, Sampietro S.¿Cómo investigamos? Evaluación cualitativa de un estudio sobre calidad del control de los pacientes diabéticos. Aten Primaria 2002;30.Suplemento I. XXII Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria: 14.